名前(漢字)       名前(ローマ字)    
  性 別   女性   国 籍  
  生年月日   (西暦)  年  月  日
  郵便番号  
  現住所  
  (残りの住所をご記入ください)
  現住所
(ふりがな)
 
  電話番号     ファックス  
  E-mail  
  留学中の日本国内
  緊急連絡電話番号
    関 係  
  韓国語学力自己判断  
  韓国語学習歴           いつ :
        期 間 :
  時間 / 週 :
       どこで : (韓国 / 日本 / その他)
  授業期間     入居日  
  その他連絡事項